Úlcera de pé diabético

Tratamento rápido de todos os problemas nos pés

Por: Mölnlycke Health Care, setembro 10 2013Publicado em: Úlcera de pé diabético

Já em 1986 foi demonstrado que era necessária uma rápida gestão, por uma equipa de profissionais de saúde especializados nos diversos aspetos do tratamento da úlcera de pé diabético, para se conseguir os melhores resultados (Edmonds et al 1986). Isto tem sido reiterado em várias diretrizes (IDF 2005, NICE 2004).
Os elementos centrais à gestão podem ser divididos em seis componentes: desbridamento ou preparação do leito da ferida, controlo de infeções, controlo metabólico, controlo vascular, alívio da pressão e gestão da ferida.

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Equilíbrio da humidade

Sabe-se que um ambiente da ferida húmido ajuda a curar, ao promover a granulação e o desbridamento por autólise.9 Contudo, é necessário manter o equilíbrio da humidade para evitar que o leito da ferida fique demasiado seco ou demasiado húmido, uma vez que qualquer um dos casos poderá contribuir para o atraso da cicatrização.

A escolha do penso deve assegurar o equilíbrio da humidade e criar um ambiente ideal para a cicatrização. Numa ferida crónica, tal como a úlcera do pé diabético, o exsudado da ferida contém enzimas que interferem no processo de cicatrização.  Para manter um ambiente da ferida húmido e, simultaneamente, proteger a pele circundante de maceração, são necessárias características-chave.

O penso tem de absorver e reter o exsudado, manter o exsudado pernicioso da ferida crónica afastado da pele circundante, ter um desempenho eficiente quando usado em áreas que suportam peso, na superfície plantar do pé, ser fácil de remover e ter viabilidade económica demonstrada.

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Desbridamento

O desbridamento é a "remoção de tecido desvitalizado ou contaminado do interior ou da área adjacente à ferida, até à exposição de tecido saudável circundante".

Fundamentação para o desbridamento de feridas

  • Permite conhecer as verdadeiras dimensões de uma ferida
  • Remove pressão (callus) da margem da ferida
  • A presença de tecido morto/necrose atrasa ou impede a cicatrização
  • Permite drenar o exsudado
  • Permite colher material profundo para um esfregaço
  • Transforma uma ferida crónica numa ferida aguda
  • O tecido desvitalizado proporciona um meio ideal para o crescimento bacteriano
  • Uma vez removido o tecido desvitalizado, as feridas têm a oportunidade
    de progredir no sentido da cicatrização
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Tratamento de feridas

Prestar atenção às características da ferida é vital para criar o ambiente certo para a sua cicatrização. Os cuidados de desbridamento e da infeção sistémica são descritos acima, mas é necessário considerar o papel da carga orgânica, da gestão do exsudado e da cicatrização.


Aumento da carga orgânica
Termos usados para descrever a "carga orgânica bacteriana" ou os diferentes níveis de presença de bactérias na superfície de uma úlcera incluem "contaminado", "colonizado" ou "infetado", e conseguir um grau de equilíbrio bacteriano tem sido citado como um objetivo-chave no tratamento bem sucedido de feridas10. Foi estabelecido que o aumento da carga bacteriana pode atrasar a cicatrização, impedir a cicatrização e mesmo provocar a deterioração da ferida11.

O aumento da carga orgânica pode ser gerido localmente através do desbridamento e do uso de pensos antimicrobianos. Os principais benefícios dos pensos antimicrobianos são a diminuição da carga orgânica, a redução do risco de infeção e a criação de um ambiente favorável à normal sequência de cicatrização da ferida12. O principal argumento para utilizar antimicrobianos em úlceras de pé diabético é a prevenção e o tratamento da carga orgânica e, em consequência, uma aceleração do processo de cicatrização

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Alívio da pressão

Aliviar a pressão da úlcera é um componente chave dos cuidados. De facto, se não for feito um esforço nesse sentido, o tratamento da ferida ficará, na melhor das hipóteses, comprometido, podendo mesmo ser ineficaz. Providenciar equipamento como muletas ou uma cadeira de rodas encorajará a abordagem mais eficaz: não suportar peso. Na maioria dos casos, isto é difícil de conseguir e, na melhor das hipóteses, os pacientes reduzirão as suas atividades, especialmente perante a perspetiva de viver com uma potencial ferida crónica. Escutar o paciente e negociar uma abordagem funcional a esta questão é, naturalmente, a melhor abordagem. O alívio total da pressão (ou seja, nenhuma pressão suportada pela área em questão) é difícil de conseguir com a maioria dos dispositivos utilizados, especialmente quando se trata de áreas que suportam peso no pé, pelo que a redução da pressão é o objetivo "realista" da intervenção.

 

Infelizmente, não existe muita literatura disponível que compare abordagens convencionalmente utilizadas para abordar este problema. Contudo, o Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético6,7 recomenda que se considere utilizar gesso de contacto total (total contact casting - TCC) no tratamento de úlceras de pé diabético plantares neuropáticas, não infetadas e não isquémicas, e este é frequentemente considerado o padrão ideal com base na evidência existente. Outras recomendações deste grupo sugerem a utilização de sapatos para gesso e botas de gesso como modalidade alternativa.
Se se incluir também a ulceração neuroisquémica, a bota de gesso sintético Scotchcast é uma opção13. Mais recentemente, tem-se feito ensaios com técnicas de gesso sintético semi-rígido, envolvendo o uso de sandálias para gesso e botas de gesso abaixo do joelho, como alternativa em úlceras no pé neuropáticas e neuroisquémicas4. Ortóteses de feltro ortopédico, que aderem diretamente à pele, não são atualmente recomendadas no tratamento de úlceras no pé devido a questões relacionadas com o controlo de infeções.

A bota imobilizadora é uma alternativa às técnicas com gesso. Contudo, a natureza amovível destes dispositivos diminui a sua eficácia e o GTIPD recomenda que estes sejam adaptados de modo a não poderem ser removidos pelo paciente, por forma a melhorar a percentagem de cicatrização a níveis comparáveis com o gesso de contacto total.

Durante o período de ulceração ativa, não se recomenda o uso de calçado terapêutico (como seja, calçado "ortopédico" de armazém ou feito à medida), no entanto, esta pode ser a única abordagem possível em casos muito complexos. Uma alternativa a isto é uma bota de imobilização amovível feita à medida em casos com deformação significativa e biomecânica do pé e da perna significativamente alterada.

A escolha da modalidade final de alívio da pressão dependerá da evidência disponível e de uma diversidade de fatores, incluindo a facilidade de utilização, segurança e adequação para todas as atividades (p.ex. cama, sentar e transferir). Em última instância, a abordagem tem de funcionar em conjunto com o penso escolhido – o penso contribui para proteger o pé, mas não oferece alívio da pressão.

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Controlo vascular

É essencial determinar o estado de vascularização do pé; os achados influenciarão em grande medida a gestão da úlcera, determinando a probabilidade de cicatrização e identificando a necessidade de revascularização3,6,7. Recomenda-se: Palpação das pulsações do pé — deve proceder-se à palpação dos pulsos dorsalis pedis e tibial posterior. Se não for possível sentir os pulsos ou caso se suspeite de doença arterial, deve realizar-se outros testes, tal como um exame Doppler e estabelecer o Índice de Pressão Tornozelo-Braço Índice Tornozelo-BraquialÍndice Tornozelo-Braquial(IPTB ou ABPI).

Determinar se o paciente tem sintomas vasculares, por exemplo, claudicação intermitente (i.e. dores nas barrigas das pernas ao andar) ou dores em repouso (dor constante nos pés e pernas, que se agrava ao deitar ou com o calor da roupa de cama). Se existirem suspeitas de doença arterial periférica significativa, deve solicitar-se aconselhamento da equipa de especialidade vascular. Deve fazer-se o possível para gerir os fatores de risco arterial em sujeitos com suspeitas de fluxo sanguíneo reduzido. Sabe-se que determinados fatores aumentam o risco de doença arterial, por exemplo, tensão arterial alta e níveis elevados de colesterol.
Estes fatores devem ser identificados e devem ser introduzidas estratégias de gestão com o objetivo de minimizar os fatores de risco arteriais. O IDF6,7 recomenda
Atenção à tensão arterial, dislipidemia (níveis anormais de lípidos no sangue), deixar de fumar e uso de agentes antiplaquetários como a aspirina.

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Controlo metabólico

Níveis elevados de glicose no sangue podem aumentar o risco de surgimento de complicações. É bem conhecido que níveis elevados de glicose aumentam o risco de doenças vasculares, mas também podem dar origem a neuropatias e aumentar o risco de infeção14. Não conseguir melhorar os níveis glicémicos no sangue pode afetar a velocidade de cicatrização da pessoa e diminuir a sua capacidade de combater a infeção

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Controlo de infeções

A gestão otimizada da infeção do pé relacionada com diabetes pode reduzir potencialmente a incidência de estados de morbidez relacionados com a infeção, a necessidade e a duração do internamento e a incidência de amputações major de membros15,16. A infeção no pé diabético foi classificada como leve, moderada ou grave (ver quadro 1), para ajudar na condução dos regimes de tratamento. Em todos estes casos, o tratamento preferencial é a terapia com um antibiótico apropriado. Um regime antibiótico empírico deve basear-se na gravidade da infeção e nos agentes etiológicos mais prováveis17. Existe evidência limitada que permite fazer escolhas informadas entre os diversos agentes antibióticos.

 

Gravidade da úlcera no pé

 

 

Leve

Presença de 2 ou mais sinais de inflamação (pus, eritema, dor, calor, sensibilidade, endurecimento). Celulite, caso esteja presente a <2cm da úlcera, na ausência de sinais clínicos de toxicidade sistémica e infeção envolvendo os tecidos superficiais

Moderada

Tal como no caso da "leve" acima, com celulite a >2cm mas <5cm da ferida; sem sinais de toxicidade sistémica; a infeção está a espalhar-se para os tecidos mais profundos e para o osso

Grave

Celulite prevalente, abcesso profundo com ou sem sinais de toxicidade sistémica (febre, vómitos, hipotensão, confusão, acidose, falência renal, hiperglicemia grave, leucocitose)

Lipsky et al 200417

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