Úlcera de pé diabético

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 têm um risco de até 25% de desenvolver ao longo da vida uma úlcera do pé . As úlceras de pé diabético infetadas ou isquémicas representam cerca de 25% de todos os internamentos hospitalares de doentes com diabetes . As úlceras do pé diabético representam quase dois terços de todas as amputações de membros inferiores não traumáticas realizadas na Europa e nos EUA  . 

Estas conclusões mostram a importância de tratar a úlcera de pé diabético de forma apropriada, rápida e eficaz.

Etiologia

As causas das úlceras de pé diabético são uma combinação de estreitamento crónico de pequenas arteríolas que fornecem oxigénio aos tecidos, arteriolosclerose diabética, que origina a isquemia dos tecidos, e elevada pressão venosa que origina edema e hipoxia dos tecidos.

Pacientes com diabetes desenvolvem fatores de risco específicos que levam ao aparecimento de úlceras do pé, incluindo a perda de sensibilidade devido a neuropatia diabética, lesões cutâneas ou úlceras anteriores, deformações do pé ou outras causas de pressão, trauma externo, infeção e isquemia crónica devido a doença da artéria periférica .

Carga clínica e económica

Globalmente, estima-se que 422 milhões de adultos viviam com diabetes em 2014, comparativamente com 108 milhões em 1980 . A prevalência global (padronizada por idade) de diabetes quase duplicou desde 1980, passando de 4,7% para 8.5% na população adulta, o que traduz um aumento nos fatores de risco associados, sobretudo devido a obesidade.  

As taxas de amputação de membros inferiores, devido às úlceras de pé diabético, são normalmente 10 a 20 vezes superiores às das populações não diabéticas . Nos EUA, em 2010, foram realizadas cerca de 73.000 amputações de membros inferiores não traumáticas em adultos maiores de 20 anos com diabetes; 60% ocorreram em pessoas com diabetes.  

Nos EUA, a Medicare apresenta dados que mostram que entre 2006 e 2008, os pacientes com uma úlcera de pé diabético foram vistos pelo seu profissional de saúde cerca de 14 vezes e foram hospitalizados cerca de 1,5 vezes por ano. Nos EUA também foram apresentados dados que mostravam que o custo do tratamento para cada paciente com úlceras de pé diabético foi de cerca de USD 33.000 para todos os serviços da Medicare por ano . Os pacientes com amputação de uma extremidade inferior eram vistos pelo seu profissional de saúde cerca de 12 vezes por ano e eram hospitalizados cerca de duas vezes por ano, com o custo total da prestação de cuidados de USD 52.000 por ano.   
 

Efeitos sobre a qualidade de vida do paciente

Alguns estudos demonstram que pacientes com diabetes que tinham uma úlcera do pé já cicatrizada tinham uma melhor qualidade de vida relacionada com a saúde (HRQoL) quando comparados com pacientes com úlceras de pé diabético crónicas, ao serem avaliados usando questionários padrão  . Também para cuidadores de pacientes diabéticos com úlceras crónicas existe uma grande carga emocional  .

Tratamento

O tratamento e o diagnóstico bem sucedido de pacientes com úlceras de pé diabético envolve uma abordagem holística que inclui a saúde física, psicológica e social do paciente e o estado da ferida  .

O tratamento da úlcera de pé diabético começa com a avaliação, graduação e classificação da úlcera com base na avaliação clínica da extensão e profundidade da úlcera e da presença de infeção, o que determina a natureza e intensidade do tratamento    . O grau de isquemia para pacientes com úlceras de pé diabético é avaliado pelas medições do índice tornozelo-braquial (ABI) e da pressão do calcanhar  . Para testar a neuropatia periférica são usados dois testes simples e eficazes:

• Monofilamento de 10 g para testar a neuropatia sensorial e deverá ser aplicado em diverso locais, juntamente com o aspeto plantar do pé.
• O diapasão padrão de 128 Hz é usado para testar a capacidade de sentir vibrações, sendo o biotensiometro um dispositivo que também avalia a perceção de vibração  

Em pacientes com neuropatia periférica, é importante descomprimir nas áreas de risco do pé para distribuir a pressão de forma homogénea  . A descompressão inadequada origina danos nos tecidos e úlceras.

Para assegurar uma avaliação e tratamento holísticos das úlceras do pé diabético, a ferida deverá ser classificada de acordo com uma ferramenta clínica validada. O sistema da Universidade do Texas (UT) foi a primeira classificação das úlceras de pé diabético a ser validada e é constituído por três graus de úlceras e quatro etapas   .

A Associação Europeia para o Tratamento de Feridas (EWMA) declara que a ênfase no tratamento de feridas de úlceras de pé diabético deve incidir sobre o desbridamento radical e repetido, o controlo bacteriano e a inspeção frequente e cuidada do equilíbrio da humidade para prevenir a maceração   . O estado vascular dos pacientes tem de ser sempre determinado antes do desbridamento acentuado. Os pacientes que precisem de revascularização não deve ser submetidos a desbridamento acentuado, devido ao risco de trauma dos tecidos vascularmente comprometidos   .

Embora possa parecer lógico que o controlo eficaz da glucose possa promover a cicatrização das úlceras de pé diabético, não existe evidência na literatura publicada que suporte esta suposição  . Uma explicação para esta conclusão pode ser que a arteriolosclerose diabética de pequenos vasos seja irreversível e, ao fim de algum tempo, não responda à normoglicemia   

Risco de infeção

As úlceras do pé crónicas não cicatrizantes são suscetíveis de infeção, o que por originar complicações graves, incluindo osteomielite e septicemia     . 

Quando é realizado um diagnóstico de infeção de úlcera, o tratamento tem por base a fase clínica da infeção, sendo normalmente realizado um raio-X para excluir ou confirmar a osteomielite   . Os organismos infeciosos mais comuns incluem cocos aeróbicos gram-positivos, organismos anaeróbicos em úlceras profundas       .

De acordo com as diretrizes da Infectious Disease Society of America (IDSA), a infeção está presente se existir uma drenagem purulenta óbvia e/ou na presença de dois ou mais sinais de inflamação (eritema, dor, sensibilidade, calor ou entumescimento   . A gestão e tratamento da infeção de uma úlcera de pé diabético deverá envolver uma equipa multidisciplinar de especialistas, incluindo cirurgiões, especialistas em doenças infecciosas, diabetologistas, microbiologistas e enfermeiros   .

O papel do penso no tratamento das úlceras de pé diabético

Após o desbridamento, a úlcera de pé diabético deverá ser mantida limpa e húmida mas sem excesso de exsudado, com pensos escolhidos com base nas características da úlcera, como a extensão do exsudado ou o tecido necrótico .  Alguns pensos estão também impregnados com agentes antimicrobianos para prevenir a infeção e auxiliar a cicatrização da úlcera  .

Ao utilizar um penso que fomente o ambiente ótimo para a cicatrização da ferida, ocorrerá um processo natural para suavizar e remover tecidos desvitalizados, designando-se este processo desbridamento autolítico. Terá de haver cuidado ao usar um penso que favorece um meio ambiente húmido, pois isso poderá potenciar a maceração. Além disso, não se recomenda a aplicação de pensos que retenham humidade na presença de isquemia e/ou gangrena seca    .

É importante integrar estratégias para prevenir traumas e minimizar a dor relacionada com a ferida durante as trocas de penso  . Pode incluir-se aqui a utilização de pensos de silicone e evitar a manipulação desnecessária da ferida  . Reconhece-se agora que muitos pacientes, mesmo os que possuam neuropatia ou neuroiscemia, podem sentir dor devido à ferida ou ao procedimento  .

Outros tratamentos avançados para úlceras de pé diabético

Terapias adjuvantes podem melhorar a cicatrização da úlcera, como uma terapia de pressão negativa (NPWT), a utilização de pensos de membrana polimérica semipermeável à medida, enxertos dérmicos humanos de cultura e aplicação de fatores de crescimento  .

Todas as úlceras sujeitas a pressão e stress sustentado ou frequente, incluindo úlceras do calcanhar relacionadas com pressão ou úlceras do pé mediais ou laterais ou pressão moderada repetitiva (úlceras do pé plantares) beneficiam com a redução da pressão, o que se consegue com descompressão mecânica. Os dispositivos de descompressão incluem moldes de contacto total, andadores moldados, alterações do calçado e outros dispositivos para apoiar a mobilidade  .

Formação em autocuidados para pacientes

O cuidado eficaz do pé deve ser uma parceria entre os pacientes, os cuidadores e os profissionais de saúde. Formar os pacientes sobre os cuidados apropriados do pé e exames periódicos do pé são intervenções eficazes para prevenir as úlceras .